Mức đóng BHXH của các đối tượng đặc biệt
Bên cạnh về mức đóng BHXH của các đối tượng, mức đóng BHXH cho các đối tượng khác được quy định như sau:
- Các đối tượng được cấp theo: NQ 13/HĐND tỉnh:
| STT |
Loại đối tượng |
Ngân sách hỗ trợ |
Người dân đóng |
| 1 |
Cận nghèo |
100% |
|
| 2 |
Người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình làm NLNN có mức sống trung bình sinh sống ngoài vùng có điều kiện KTXHKK, ĐBKK theo Quyết định số 582/QĐ-TTg |
50% |
50% |
| 3 |
Người thuộc hộ gia đình làm NLNN có mức sống trung bình sinh sống ngoài vùng có điều kiện KTXHKK, ĐBKK Quyết định số 582/QĐ-TTg |
40% |
60% |
- Các đối tượng được cấp theo: NQ 16/HĐND tỉnh:
1. Đối với hộ gia đình là người dân tộc thiểu số
1.1. Đối với hộ gia đình là người dân tộc thiểu số làm nông nghiệp, lâm
nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình sinh sống tại các thôn, ấp, xã thuộc
vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn giai đoạn 2016 - 2020 không được phê duyệt là thôn, ấp, xã thuộc vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn theo Quyết định số 861/QĐTTg ngày 04/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ, xã thuộc vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn có quyết định công nhận xã đạt chuẩn nông thôn mới giai đoạn 2022 -2025
- Mức đóng của cá nhân: 1.800.000đ x 4,5% x 5% x 01tháng = 4.050 đồng/người/tháng.
- Ngân sách nhà nước hỗ trợ: 1.800.000đ x 4,5% x 95% x 01tháng = 76.950 đồng/người/tháng.
1.2. Đối với hộ gia đình là người dân tộc thiểu số làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình sinh sống ngoài vùng có điều kiện kinh
tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo Quyết định số 861/QĐ-TTg ngày
04/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ.
- Mức đóng của cá nhân: 1.800.000đ x 4,5% x 50% x 01tháng = 40.500
đồng/người/tháng.
- Ngân sách nhà nước hỗ trợ: 1.800.000đ x 4,5% x 50% x 01tháng = 40.500 đồng/người/tháng.
2. Đối với hộ gia đình là người kinh
2.1. Đối với hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình sinh sống tại các thôn, ấp, xã thuộc vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn giai đoạn 2016 - 2020 không được phê duyệt là thôn, ấp, xã thuộc vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn theo Quyết định số 861/QĐ-TTg ngày 04/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ; xã thuộc vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn có quyết định công nhận xã đạt chuẩn nông thôn mới giai đoạn 2022 - 2025
- Mức đóng của cá nhân: 1.800.000đ x 4,5% x 25% x 01tháng = 20.250
đồng/người/tháng.
- Ngân sách nhà nước hỗ trợ: 1.800.000đ x 4,5% x 75% x 01tháng = 60.750 đồng/người/tháng.
2.2. Đối với hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình.
- Mức đóng của cá nhân: 1.800.000đ x 4,5% x 60% x 01tháng = 48.600 đồng/người/tháng.
- Ngân sách nhà nước hỗ trợ: 1.800.000đ x 4,5% x 40% x 01tháng = 32.400 đồng/người/tháng.
Lưu ý: Mức đóng (mức hỗ trợ) sẽ thay đổi khi Nhà nước điều chỉnh mức lương cơ sở.
- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi miễn phí 100% chi phí tham gia BHYT
Thay đổi điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục
Thêm một chính sách mới về bảo hiểm y tế có hiệu lực từ 01/7/2023 đó là việc thay đổi điều kiện hưởng BHYT 05 năm liên tục.
Theo điểm d, điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT 05 năm liên tục khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ có cơ hội được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng có số tiền đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Với việc tăng lương cơ sở từ ngày 01/7/2023, người bệnh muốn được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục thì trong năm đó, người đó phải đã có số tiền đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT từ 10,8 triệu đồng trở lên (trước đó chỉ cần chi phí đạt 8,96 triệu đồng trở lên).
Như vậy, từ tháng 7/2023, với phần chi phí đồng chi trả vượt quá 10,8 triệu đồng thì người bệnh mới được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.
Tăng mức thanh toán BHYT trực tiếp
Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trường hợp đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân khong có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp chi phí như sau:
| STT |
Trường hợp |
Mức thanh toán BHYT trực tiếp |
| Cách tính |
Số tiền được thanh toán trực tiếp từ ngày 01/7/2023 |
| 1 |
Đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện |
| 1.1. |
Ngoại trú |
Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở |
Tối đa 270.000 đồng (trước đó thanh toán tối đa 223.500 đồng) |
| 1.2. |
Nội trú |
Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở |
Tối đa 900.000 đồng (trước đó thanh toán tối đa 745.000 đồng) |
| 2 |
Khám, chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT |
Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở |
Tối đa 1,8 triệu đồng (trước đó thanh toán tối đa 1,49 triệu đồng) |
| 3 |
Khám, chữa bệnh nội trú tại bệnh viện trung ương mà không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT |
Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở |
Tối đa 4,5 triệu đồng (trước đó thanh toán tối đa 3,725 triệu đồng) |
3. Các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Có 2 hình thức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến và khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến. Mức hưởng BHYT của các trường hợp KCB đúng tuyến và không đúng tuyến là khác nhau.
Cách xác định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến và khám bảo hiểm y tế trái tuyến.
3.1 Các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến
Căn cứ theo quy định tại Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế ban hành ngày 31/12/2020, quy định 08 trường hợp được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến từ 01/03/2021. Cụ thể, tại Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:
Điều 6. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến
Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:
a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);
b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;
c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.
5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Hiện chưa có văn bản nào hướng dẫn về các trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến (khám chữa bệnh trái tuyến) tuy nhiên căn cứ vào các trường hợp KCB đúng tuyến quy định ở trên, ta có thể dễ dàng xác định được các trường hợp KCB không đúng tuyến (hay khám chữa bệnh trái tuyến, khám chữa bệnh vượt tuyến).
4. Mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất
Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2023 sẽ phụ thuộc vào từng đối tượng và từng trường hợp đi khám chữa bệnh. Căn cứ theo Điều 22, Luật bảo hiểm y tế và quy định tại Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP mức hưởng BHYT được quy định như sau.
(1) Mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17, Điều 3, Nghị định này;
b) 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Đối tượng là thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- KCB tại tuyến xã;
- Đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (270.000 đồng);
- Khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (10.800.000 đồng), trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
e) 95% chi phí KCB đối với đối tượng sau:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ một số đối tượng quy định đặc biệt.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại Điểm a, Khoản 9, Điều 3, Nghị định 148/NĐ-CP.
g) 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.
(2) Trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng quy định tại Khoản 3, Điều 22, của Luật bảo hiểm y tế. Cụ thể:
Mức thanh toán trong trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016.
(3) Trường hợp đặc biệt
Các trường hợp đặc biệt sau khi đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán như trường hợp đúng tuyến:
- Trường hợp bệnh nhân cấp cứu;
- Đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB;
- Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc vùng đặc biệt khó khăn đi KCB BHYT;
- Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
- Trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng mức hưởng như KCB đúng tuyến khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.
Hướng dẫn thủ tục đổi thẻ BHYT để được mức hưởng cao hơn
5. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT
Khám chữa bệnh BHYT người dân sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh giảm đi gánh nặng về chi phí, giúp bệnh nhân có điều kiện điều trị tốt hơn. Tuy nhiên, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:
(1) Chi phí KCB (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
(3) Đi khám sức khỏe.
(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
(9) Bệnh nhân KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
(10) Bệnh nhân KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
Như vậy, trong các trường hợp nêu trên dù bệnh nhân có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến thì cũng không được hưởng BHYT. Với các trường hợp này bệnh nhân sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị bệnh.
Trên đây, là thông tin về bảo hiểm y tế năm 2023 và những quy định người dân cần nắm được để đảm bảo lợi ích cho mình. Lưu ý các trường hợp đi khám chữa bệnh BHYT cần xuất trình được thẻ BHYT hoặc hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID để được hỗ trợ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT nhanh và thuận lợi nhất.
