Người bệnh cấp cứu trái tuyến được hưởng BHYT thế nào?

Trả lời: Căn cứ khoản 4, Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế thì người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Nếu người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, khi đi cấp cứu trái tuyến thì có 2 trường hợp xảy ra.

Trường hợp thứ nhất, người bệnh được bác sĩ xác nhận là tình trạng cấp cứu thì được xem là đúng tuyến và sẽ được hưởng BHYT đúng tuyến theo quy định. Và mức hưởng KCB đúng tuyến căn cứ theo Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014, như sau:

- 100% chi phí KCB với đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, thuộc hộ nghèo…

- 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

- 95% chi phí KCB với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng…

- 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

Trường hợp thứ 2, nếu bác sĩ không xác nhận người bệnh thuộc trường hợp cấp cứu thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến và được hưởng 40% chi phí điều trị khi điều trị bệnh tại bệnh viện tuyến Trung ương (được quy định tại khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014).